TDR – Sunderland

O teste do desenho do relógio (TDR) foi inicialmente utilizado para avaliar soldados sobreviventes durante a segunda guerra mundial. No entanto, a sua utilização para rastreio de quadros demenciais foi proposta em meados dos anos 1980.

Sua relevância reside na capacidade de avaliar habilidades visuoespaciais e funções executivas. Tais funções cognitivas são pouco exploradas no mini-exame do estado mental (ou MEEM, principal instrumento para rastreio de demências). Neste, há avaliação, principalmente, de memória, linguagem e orientação têmporo-espacial. O TDR é um instrumento de rápida aplicação, cerca de três minutos e não sofre influência de cultura ou linguagem. Já o MEEM demanda cerca dez minutos para aplicação e há necessidade de adaptação transcultural.

Durante o teste, o examinador observa a habilidade de planejamento e execução do círculo (se solicitado), a organização dos números e a marcação das horas no relógio desenhado. Além disso, o TDR verifica a compreensão verbal, a memória de curto prazo e a capacidade de interpretação abstrata do tempo. 

Recomenda-se que o TDR seja aplicado de forma complementar a outros instrumentos de avaliação, inclusive o MEEM. Apresenta, aparentemente, maiores pontuações em indivíduos com maior escolaridade. Apresenta boa confiabilidade intra e inter-examinadores e também com teste-reteste.

Durante o desenvolvimento do instrumento, foram propostas diversas adaptações e instruções diferentes para a sua realização. O mesmo ocorreu em relação a sua interpretação. Há as abordagens quantitativas, semi-quantitativas e qualitativas. As abordagens quantitativa e semi-quantitativa têm como vantagem a avaliação rápida e critérios mais objetivos. Mas como desvantagens há a incapacidade de medir erros específicos, não conseguir propor diagnósticos diferenciais para quadros demenciais e servirem principalmente para rastreio de quadro moderados a graves. Já as formas de avaliação qualitativas apresentam uma abordagem de cunho neuropsicológico e avaliam as funções executivas que estão envolvidas na realização da tarefa, podendo servir inclusive para diagnósticos diferenciais de quadros demenciais e diagnóstico de quadros leves. Mas apresenta a desvantagem de maior demanda de tempo para avaliação e pode utilizar critérios subjetivos. Tal abordagem deve ser realizada por profissionais com treinamento específico para tal. 

Diversas escalas já validadas para a interpretação. Sugere-se a adoção daquela que o examinador tenha mais prática e afinidade. Nesta página iremos abordar a abordagem proposta por Sunderland et al. (1989).

A versão proposta por Sunderland et al. (1989) traz uma abordagem semi-quantitativa.

Os autores propuseram que ao paciente deveria ser entregue uma folha de papel em branco e lápis ou caneta. Em seguida deve-se dar instruções em duas etapas: 
1 – Desenhe um relógio e inclua todos os seus números;
2 – Posicione os ponteiros do relógio marcando 2:45.

Estas instruções podem ser repetidas quantas vezes forem necessárias, sem outras instruções. O examinador não deve se preocupar em esconder ou encobrir relógios presentes na sala de avaliação.

Interpretação*:
Sunderland et al. propuseram uma análise com alto grau de detalhamento. Baseando-se na frequência de erros cometidos durante a realização da avaliação.

A pontuação varia entre um (pior pontuação) e dez pontos (melhor pontuação). Nas pontuações entre seis e dez pontos o desenho do círculo e a distribuição dos números estaria intacta (erros no comando dois). Já nas pontuações entre um e cinco pontos haveria erros no desenho do círculo e na distribuição dos números (erros no comando um).

Sunderland et al. (1989)
Sem erros no desenho do círculo e posição dos números:
10 pontos = Ponteiros na posição correta (ponteiro das horas próximo ao número três);
9 pontos = Erro discreto no posicionamento dos ponteiros;
8 pontos = Erro notável no posicionamento dos ponteiros de horas ou minutos;
7 pontos = Ponteiros fora da posição solicitada;
6 pontos = Uso inapropriado dos ponteiros ou forma alternativa para indicar horário (como display de relógios digitais).

Verificados erros no desenho do círculo e/ou distribuição dos números:
5 pontos = Acúmulo de números no primeiro ou último quadrante; ou ordem anti-horária no posicionamento dos números dentro do relógio. Ponteiros podem estar presentes de alguma forma;
4 pontos = Distorção na sequência numérica do relógio. A integridade do relógio está perdida (números fora do relógio, ausência de números);
3 pontos = Ausência de ponteiros. A relação entre números e círculo do relógio ocorre de forma desordenada;
2 pontos = Vaga impressão de um desenho de relógio;
1 ponto = Ausência do desenho ou esboço de uma imagem gráfica.

Nitrini (São Paulo – 1994)
Escolaridade 04 – 16 anos: <05 pontos (S 90%; E 83,33%)

Nitrini et al (São Paulo – 2007)
Idosos com elevada escolaridade (média acima de 10 anos): <09 pontos (S 77,8%; E 72,3%)

Abaixo temos alguns exemplos de TDR

Os autores propuseram um ponto de corte arbitrário no valor de seis pontos. Por outro lado, Aprahamian, ao estudar pacientes brasileiros no rastreamento para a Doença de Alzheimer, sugere um ponto de corte no valor de 9,5.

* Salienta-se que os instrumentos de avaliação geriátrica devem ser utilizados em conjunto com anamnese e exame físico. Devendo ser interpretados sob a luz de julgamento clínico.

Referências:
Aprahamian I.O teste do desenho do relógio no rastreio diagnóstico da doença de Alzheimer em idosos no Brasil.[dissertação]. Campinas, SP: Universidade Estadual de Campinas; 2008, 151 p.

Campos BSO. Classificação das estratégias de construção do teste do desenho do relógio [dissertação]. Rio de Janeiro, RJ: Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro; 2017, 103 p.

Mendez MF, Ala T, Underwood K. Development of scoring citeria for the clock drawing task in Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc. 1992;40:1095-99.

Nitrini R, Caramelli P, Porto CS, Charchat-Fichiman H, Formigoni AP, Carthery-Goulart MT et al. Brief cognitive battery in the diagnosis of mild Alzheimer’s disease in subjects with medium and high level of education. Dement Neuropsychol 2007; 1(1):32-36.

Shulman KI, Shedletsky R, Silver IL. The challenge of time: click-drawing and cognitive function in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 1986;1:135-40.

Spenciere B, Alves H, Charchat-F. Scoring systems for the clock drawing test. A historical review. Dement Neuropsychol 2017; 11(1):6-14.

Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, Lawlor BA, Gundersheimer J, Newhouse PA, Grafman JH. Clock drawing in Alzheime´s disease. A novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc 1989; 37(8): 725-9.