Pull Test

A instabilidade postural e propensão para quedas já foram relatadas pelo próprio James Parkinson ao descrever a doença que leva seu nome. Além disso, foram ratificadas por outros autores, como Romberg e Trousseau, ao longo da construção do conhecimento acerca dessa patologia. Também Jean-Martin Charcot citou a tendência à instabilidade postural ao descrever uma manobra de puxar a roupa de um paciente pelas costas.

A presença de alteração postural foi utilizada como critério nos estágios da escala proposta por Hoehn e Yahr (HY). No entanto, na escala original, havia a descrição do paciente ser empurrado, enquanto que, na escala modificada, há o uso da retropulsão. O instrumento UPDRS (United Parkinson’s Disease Rating Scale) incorporou, em 1987, o pull test (PT), também denominado teste de retropulsão, dentro da avaliação de instabilidade postural.

O PT é uma manobra de fácil realização, podendo ser feita em consultório, sem necessidade de equipamentos especiais e levando apenas alguns minutos. Tem integração com instrumentos de avaliação da doença de Parkinson (UPDRS, HY modificada). Além de servir no estadiamento da doença, o teste de retropulsão pode indicar maior necessidade de medicação dopaminérgica, maior risco de quedas e guiar a indicação precoce de acompanhamento com fisioterapia. O PT também pode ser utilizado para avaliação de equilíbrio em outras patologias (como doença de Huntington, doença de Alzheimer, paralisia supranuclear progressiva etc).

A proposta da manobra é provocar uma rápida perturbação do equilíbrio na direção das costas. Para a sua avaliação, é necessária a contagem da quantidade de passos necessários (ou a ausência deles) que o paciente precisa dar para se reequilibrar. Pacientes saudáveis conseguem se ajustar com até dois passos largos. Pacientes portadores da doença de Parkinson e instabilidade postural em geral fazem passos curtos e movem o tronco em bloco, sendo forçados a darem três ou mais passos.

Apesar do ponto de corte pela quantidade de passos, há o componente de avaliação subjetiva (paciente que se recupera com dois passos, mas com sinais claros de comprometimento importante e presença de instabilidade postural). Como variação pode-se realizar o pull test de forma inesperada pelo paciente. Apresenta maior sensibilidade do que o protocolo usual. No entanto, pode haver maior risco de quedas na execução da manobra.

Apresenta como limitação a capacidade real de predizer a frequência e a gravidade de quedas nos pacientes com Parkinson, tendo em vista outros fatores potencialmente contribuidores (instabilidade postural, freezing, distúrbios sensitivos etc). Apesar de ser facilmente reprodutível, há o risco de variabilidade de execução (como a força aplicada na puxada) e antropométricas (relação entre altura e massa do examinador e do paciente), performance, e interpretação do teste pelo examinador.

Manobra do Pull Test

Orientações ao paciente:
– Explicar que será puxado para trás pelos ombros;
– Esclarecer de que há chance de instabilidade e queda, mas que o mesmo poderá/deverá se reequilibrar dando passos para trás;
– Orientar que não jogue o seu peso para frente (tentando compensar a puxada);
– Assumir posição  ereta em uma posição confortável e de olhos abertos;
– Os pés devem estar paralelos, apontados para frente e na largura dos ombros;

Procedimentos do examinador:
– Deve se posicionar por trás do paciente;
– Certificar de que há uma parede rígida atrás de si, principalmente se houver desproporção de altura e peso entre o examinador e o paciente;
– Checar se o paciente está relaxado e não está projetando o seu corpo para frente, na tentativa de compensar a manobra da puxada;
– Afastar-se o suficiente para que o paciente tenha espaço para dar passos para trás para se reequilibrar, cerca de um a dois metros;
– Estar a postos para amparar eventual queda (como pela região axilar), evitando que o paciente se lesione. Apesar de ser mais provável uma queda para trás, o paciente também pode vir a cair projetando o corpo para frente. Idealmente deve-se ter um auxiliar ou familiar na frente do paciente;
– Sugere-se que o examinador faça uma primeira puxada leve, servindo de demonstração da manobra ao paciente;
– A segunda puxada deve ser vigorosa, rápida e capaz de deslocar o centro de gravidade corporal;
– Deve-se registrar quantos passos o paciente deu para se reequilibrar;
– O teste pode ser repetido várias vezes para sanar eventuais dúvidas na avaliação ou incompreensão do paciente;

Interpretação*:
O MDS-UPDRS (Movement Disorder Society-Sponsored Revision of the United Parkinson’s Disease Rating Scale) é um documento reunindo as avaliações específicas de diferentes aspectos da doença de Parkinson. Dentre elas há a avaliação da estabilidade postural que é a que se segue.

0 – Normal: Sem problemas. Recupera com um ou dois passos.
1 – Discreto: 3 a 5 passos, mas o paciente recupera sem ajuda. 
2 – Ligeiro: Mais de 5 passos, mas o paciente recupera sem ajuda. 
3 – Moderado: Mantém-se de pé em segurança, mas com ausência de resposta postural; cai se não for aparado pelo avaliador. 
4 – Grave: Muito instável, tende a perder o equilíbrio espontaneamente ou com um ligeiro puxão nos ombros. 

Ressalta-se que, mais importante do que avaliações e classificações pontuais, é a aplicação seriada do instrumento e o julgamento quanto a variações ao longo do tempo.

* Salienta-se que os instrumentos de avaliação geriátrica devem ser utilizados em conjunto com anamnese e exame físico. Devendo ser interpretados sob a luz de julgamento clínico

Referências:
Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR et al. Movement Disorder Society- sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord 2008; 23(15):2129-70.

Hunt AL, Sethi KD. The pull test: a history. Mov Disord 2006; 21(7):894-9.

Munhoz RP, Li J-Y, Kurtinecz M et al. Evaluation of the pull test technique in assessing postural instability in Parkinson’s disease. Neurology 2004; 62(1):125-7.

Munhoz RP, Teive HA. Pull test performance and correlation with falls risk in Parkinson’s disease. Arq Neuropsiquiatr 2014; 72(8):587-91.

Nonnekes J, Goselink R, Weerdesteyn V et al. The retropulsion test: a good evaluation of postural instability in Parkinson’s disease? J Parkinsons Dis 2015; 5(1):43-7.