Fluência Verbal
(semântica)

Os testes de fluência verbal (FV) são um grupo de instrumentos utilizados para avaliação de diversos domínios cognitivos como atenção, linguagem, funções executivas e memória semântica. Neles, é solicitado ao paciente que fale, de forma espontânea, a maior quantidade de palavras em um período de tempo, geralmente dentro de um minuto. Podem ser utilizados isoladamente ou inseridos em baterias neuropsicológicas, como na Boston Diagnostic Aphasia Examination ou no Consortium to Establish a Registry for Alzheimer Disease (CERAD).

A FV pode ser dividida em semântica ou fonética (também chamada de fonêmica ou ortográfica). No primeiro grupo, é solicitado que o paciente liste palavras pertencentes a uma determinada categoria, como animais (uso mais comum), frutas, nomes próprios, itens de supermercado etc. Já no segundo grupo, deve-se orientar que o paciente liste palavras iniciadas com determinada letra (como F, A, S, M etc). A contagem de palavras deve ser realizada pelo examinador, e não devem ser consideradas variações (como número, tamanho, sexo e conjugações verbais) ou repetições.

A fluência verbal semântica com animais teria como vantagem ter menor efeito da escolaridade, pois a fonética demandaria um vocabulário mais amplo do que categorias semânticas comuns, como animais. Além disso, a recordação de palavras com o critério ortográfico é menos automatizada e necessita de maior esforço. Nos testes de fluência verbal, não há aparente maior influência do nível de escolaridade do que idade ou gênero.

Orientação para o Teste de Fluência Verbal (semântica):
O paciente deve estar acomodado de forma confortável, e o examinador deve orientar que fale a maior quantidade possível de nomes de animais, de qualquer espécie. Deve-se esclarecer que quanto maior a lista de palavras, melhor. Nomes de animais em extinção, animais imaginários ou mágicos (como dragão ou unicórnio) são considerados na pontuação. Não serão contabilizados os nomes próprios de animais.

*Criamos um cronômetro regressivo para a aplicação do instrumento:

Interpretação*:
Existem diversos trabalhos na literatura sobre a utilização do teste de fluência verbal na literatura em população brasileira. Os pontos de corte mais utilizados são os propostos por Brucki et al. (1997) e a categoria mais utilizada é a de animais.

Nitrini et al. (São Paulo - 1994):
Escolaridade 04 a 16 anos: 13 animais (S 96,66%; E 93,33%).

Brucki et al. (São Paulo - 1997):
Analfabetos 09 animais (S 75%; E 79%);
Baixa (um a quatro anos incompletos) 09 animais (S 100%, E 84%);
Média escolaridade (04 a 08 anos incompletos) 09 animais (S 87%; E 88%);
Alta escolaridade (oito ou mais anos) 13 animais (S 86%; E 67%).

Caramelli et al. (São Paulo - 2007):
Analfabetos: 09 animais (S 90,5%; E 80,6%);
01 a 03 anos de escolaridade: 12 animais (S 95,2%;  80,0%);
04 a 07 anos: 12 animais (S 91,3%; E 91,9%);
08 anos ou mais: 13 animais (S 82,6%; E 100%).

Nitrini et al (São Paulo - 2007):
Alta escolaridade (média acima de 10 anos): 15 animais (S 83,6% E 67%).

Radanovic et al (São Paulo - 2007):
Envelhecimento normal X CCL (CDR 0,5):
- 11 animais (S 76,5% E 72,7%);
- 08 frutas (S 68,7% E 81,8%).
Envelhecimento normal X demência (CDR 1):
- 10 animais (S 95,8% E 72,7%);
- 08 frutas (S 87,5% E 81,8%).
CCL (CDR 0,5) X demência (CDR 1):
- 06 animais (S 45,8% E 100%);
- 05 frutas (S 37,5% E 93,7%).

Radanovic et al (São Paulo - 2009):
Envelhecimento normal X CCL
- Amostra geral: 16 animais (S 59% E 64%); 13 frutas (S 66% E 74%);
- 04 a 08 anos de escolaridade: 13 animais (S 60% E 79%); 13 frutas (S 70% E 68%);
- > 08 anos de escolaridade: 18 animais (S 60% E 60%); 13 frutas (S 62% E 78%).
Envelhecimento normal X demência
- Amostra geral: 13 animais (S 72% E 92%); 12 frutas (S 87% E 84%);
- 04 a 08 anos de escolaridade: 12 animais (S 64% E 95%); 12 frutas (S 80% E 84%);
- > 08 anos de escolaridade: 14 animais (S 77% E 93%); 11 frutas (S 94% E 84%).
CCL X demência
- Amostra geral: 12 animais (S 66% E 75%); 10 frutas (S 72% E 69%);
- 04 a 08 anos de escolaridade: 12 animais (S 64% E 60%); 10 frutas (S 60% E 67%);
- > 08 anos de escolaridade: 11 animais (S 63% E 93%); 10 frutas (S 82% E 72%).

Aprahamian et al. (Jundiaí - 2011):
Analfabetos: 08 animais (S 85%; E 60,6%).

Jacinto et al (São Paulo, 2012):
Envelhecimento normal X CCL: 11 animais (S 56,4% E 77,3%);
Envelhecimento normal X CCL + demência: 10 animais (S71,3% E 69,8%);
Envelhecimento normal X Demência: 09 animais (S 88,61% E 76,19%);
Envelhecimento normal + CCL X Demência: 09 animais (S 88,8% E 76,2%);
CCL X Demência: 09 animais (S 90,91% E 76,19%).

de Paula et al. (Belo Horizonte - 2013):
Envelhecimento normal X CCL: 13 animais (S 76% E 67%); 12 frutas (S 68% E 79%);
Envelhecimento normal X Alzheimer: 12 animais (S 81% E 86%); 11 frutas (S 74% E 83%);
CCL X Alzheimer: 10 animais (S 70% E 35%); 09 frutas (S 57% E 39%).

Ressalta-se que, mais importante do que avaliações e classificações pontuais, é a aplicação seriada do instrumento e o julgamento quanto a variações ao longo do tempo.

* Salienta-se que os instrumentos de avaliação geriátrica devem ser utilizados em conjunto com anamnese e exame físico. Devendo ser interpretados sob a luz de julgamento clínico

Referências:
Aprahamian I, Martinelli JE, Cecato J, Yassuda MS. Screening for Alzheimer's disease among illiterate elderly: accuracy analysis for multiple instruments. J Alzheimers Dis 2011; 26(2):221-9.

Brucki SMD, Malheiros SMF, Okamoto IH, Bertolucci PHF. Dados normativos para o teste de fluência verbal categoria animais em nosso meio. Arq Neuropsiquiatr 1997; 55(1):56-61.

Brucki SMD, Rocha MSG. Category fluency test: effect of age, gender and education on total scores, clustering and switching in Brazilian Portuguese-speaking subjects. Braz J Med Biol Res 2004; 37(12):1771-1777.

Caramelli P, Carthery-Goulart MT, Porto CS, Charchat-Fichman H, Nitrini R. Category Fluency as a Screening Test for Alzheimer Disease in Illiterate and Literate Patients. Alzheimer Dis Assoc Disord 2007; 21(1):65-7.

de Paula JJ, Bertola L, Ávila RT, Moreira L, Coutinho G, de Moraes EN et al. Clinical Applicability and Cutoff Values for an Unstructured Neuropsychological  Assessment Protocol for Older Adults with Low Formal Education. PLoS One 2013; 8(9): e73167. doi:10.1371/journal.pone.0073167.

Jacinto AF, Brucki SMD, Porto CS, Martins MA, Nitrini R. Screening of cognitive impairment by general internists using two simple instruments. Dement Neuropsychol 2012; 6(1): 42-47.

Nitrini R, Lefèvre BH, Mathias SC, Caramelli P, Carrilho PEM, Sauaia N et al. Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico de demência. Arq Neuropsiquiatr 1994; 52(4): 457-465.

Nitrini R, Caramelli P, Porto CS, Charchat-Fichiman H, Formigoni AP, Carthery-Goulart MT et al. Brief cognitive battery in the diagnosis of mild Alzheimer's disease in subjects with medium and high level of education. Dement Neuropsychol 2007; 1(1):32-36.

Radanovic M, Carthery-Goulart MT, Charchat-Fichman H, Herrera Jr E, Lima EEP, Smid J et al. Analysis of brief language tests in the detection of cognitive decline and dementia. Dement Neuropsychol 2007; 1(1):37-45.

Radanovic M, Diniz BS, Mirandez RM, Novaretti TMS, Flacks MK, Yassuda MS et al. Verbal fluency in the detection of mild cognitive impairment and Alzheimer's disease among Brazilian Portuguese speakers: the influence of education. Int Psychogeriatr 2009; 21(6): 1081-7.