O teste do desenho do relógio (TDR) foi inicialmente utilizado para avaliar soldados sobreviventes durante a segunda guerra mundial. No entanto, a sua utilização para rastreio de quadros demenciais foi proposta em meados dos anos 1980.

Sua relevância reside na capacidade de avaliar habilidades visuoespaciais e funções executivas. Tais funções cognitivas são pouco exploradas no mini-exame do estado mental (ou MEEM, principal instrumento para rastreio de demências). Neste, há avaliação, principalmente, de memória, linguagem e orientação têmporo-espacial. O TDR é um instrumento de rápida aplicação, cerca de três minutos e não sofre influência de cultura ou linguagem. Já o MEEM demanda cerca dez minutos para aplicação e há necessidade de adaptação transcultural.

Durante o teste, o examinador observa a habilidade de planejamento e execução do círculo (se solicitado), a organização dos números e a marcação das horas no relógio desenhado. Além disso, o TDR verifica a compreensão verbal, a memória de curto prazo e a capacidade de interpretação abstrata do tempo. 

Recomenda-se que o TDR seja aplicado de forma complementar a outros instrumentos de avaliação, inclusive o MEEM. Apresenta, aparentemente, maiores pontuações em indivíduos com maior escolaridade. Apresenta boa confiabilidade intra e inter-examinadores e também com teste-reteste.

Durante o desenvolvimento do instrumento, foram propostas diversas adaptações e instruções diferentes para a sua realização. O mesmo ocorreu em relação a sua interpretação. Há as abordagens quantitativas, semi-quantitativas e qualitativas. As abordagens quantitativa e semi-quantitativa têm como vantagem a avaliação rápida e critérios mais objetivos. Mas como desvantagens há a incapacidade de medir erros específicos, não conseguir propor diagnósticos diferenciais para quadros demenciais e servirem principalmente para rastreio de quadro moderados a graves. Já as formas de avaliação qualitativas apresentam uma abordagem de cunho neuropsicológico e avaliam as funções executivas que estão envolvidas na realização da tarefa, podendo servir inclusive para diagnósticos diferenciais de quadros demenciais e diagnóstico de quadros leves. Mas apresenta a desvantagem de maior demanda de tempo para avaliação e pode utilizar critérios subjetivos. Tal abordagem deve ser realizada por profissionais com treinamento específico para tal. 

Diversas escalas já validadas para a interpretação. Sugere-se a adoção daquela que o examinador tenha mais prática e afinidade. Nesta página iremos abordar a abordagem proposta por Sunderland et al. (1989).

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A versão proposta por Sunderland et al. (1989) traz uma abordagem semi-quantitativa.

Os autores propuseram que ao paciente deveria ser entregue uma folha de papel em branco e lápis ou caneta. Em seguida deve-se dar instruções em duas etapas: 
1 – Desenhe um relógio e inclua todos os seus números;
2 – Posicione os ponteiros do relógio marcando 2:45.

Estas instruções podem ser repetidas quantas vezes forem necessárias, sem outras instruções. O examinador não deve se preocupar em esconder ou encobrir relógios presentes na sala de avaliação.

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Interpretação*:
Sunderland et al. propuseram uma análise com alto grau de detalhamento. Baseando-se na frequência de erros cometidos durante a realização da avaliação.

A pontuação varia entre um (pior pontuação) e dez pontos (melhor pontuação). Nas pontuações entre seis e dez pontos o desenho do círculo e a distribuição dos números estaria intacta (erros no comando dois). Já nas pontuações entre um e cinco pontos haveria erros no desenho do círculo e na distribuição dos números (erros no comando um).

Sem erros no desenho do círculo e posição dos números:
10 pontos = Ponteiros na posição correta (ponteiro das horas próximo ao número três);
9 pontos = Erro discreto no posicionamento dos ponteiros;
8 pontos = Erro notável no posicionamento dos ponteiros de horas ou minutos;
7 pontos = Ponteiros fora da posição solicitada;
6 pontos = Uso inapropriado dos ponteiros ou forma alternativa para indicar horário (como display de relógios digitais).

Verificados erros no desenho do círculo e/ou distribuição dos números:
5 pontos = Acúmulo de números no primeiro ou último quadrante; ou ordem anti-horária no posicionamento dos números dentro do relógio. Ponteiros podem estar presentes de alguma forma;
4 pontos = Distorção na sequência numérica do relógio. A integridade do relógio está perdida (números fora do relógio, ausência de números);
3 pontos = Ausência de ponteiros. A relação entre números e círculo do relógio ocorre de forma desordenada;
2 pontos = Vaga impressão de um desenho de relógio;
1 ponto = Ausência do desenho ou esboço de uma imagem gráfica.

Abaixo temos alguns exemplos de TDR

Os autores propuseram um ponto de corte arbitrário no valor de seis pontos. Por outro lado, Aprahamian, ao estudar pacientes brasileiros no rastreamento para a Doença de Alzheimer, sugere um ponto de corte no valor de 9,5.

* Salienta-se que os instrumentos de avaliação geriátrica devem ser utilizados em conjunto com anamnese e exame físico. Devendo ser interpretados sob a luz de julgamento clínico.

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Referências:
Aprahamian I.O teste do desenho do relógio no rastreio diagnóstico da doença de Alzheimer em idosos no Brasil.[dissertação]. Campinas, SP: Universidade Estadual de Campinas; 2008, 151 p.

Campos BSO. Classificação das estratégias de construção do teste do desenho do relógio [dissertação]. Rio de Janeiro, RJ: Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro; 2017, 103 p.

Mendez MF, Ala T, Underwood K. Development of scoring citeria for the clock drawing task in Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc. 1992;40:1095-99.

Shulman KI, Shedletsky R, Silver IL. The challenge of time: click-drawing and cognitive function in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 1986;1:135-40.

Spenciere B, Alves H, Charchat-F. Scoring systems for the clock drawing test. A historical review. Dement Neuropsychol 2017; 11(1):6-14.

Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, Lawlor BA, Gundersheimer J, Newhouse PA, Grafman JH. Clock drawing in Alzheime´s disease. A novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc 1989; 37(8): 725-9.