Pull Test

Por Lucas Rampazzo Diniz
Publicação: 19/04/2024
Atualização: 15/04/2025

A instabilidade postural e a propensão a quedas foram descritas por James Parkinson ao caracterizar a doença que descreveu, além de outros distúrbios do movimento. Posteriormente, autores como Moritz Heinrich Romberg e Armand Trousseau reforçaram esses achados. Além disso, Jean-Martin Charcot destacou a instabilidade postural ao descrever a manobra de puxar o paciente pelas roupas a partir das costas.

A instabilidade postural é um critério fundamental na classificação da doença de Parkinson. Por isso, ela está presente na escala de Escala de Hoehn e Yahr, especialmente em estágios mais avançados. Na versão modificada dessa escala, utiliza-se a retropulsão (pull test) como método de avaliação clínica. Além disso, o teste de retropulsão foi incorporado à Escala UPDRS (United Parkinson’s Disease Rating Scale), tornando-se um componente importante da avaliação motora.

O teste de retropulsão na doença de Parkinson é simples, rápido e não exige equipamentos:
– O examinador provoca uma tração rápida para trás (retropulsão)
– O objetivo é gerar uma perturbação súbita do equilíbrio
– Avalia-se a resposta do paciente

A proposta da manobra é provocar uma rápida perturbação do equilíbrio na direção das costas. Os indivíduos saudáveis recuperam o equilíbrio com até dois passos largos. Contudo, aqueles com doença de Parkinson podem necessitar de três passos ou mais, sendo geralmente curtos e com movimentação do tronco em bloco.

Apesar do ponto de corte pela quantidade de passos, há o componente de avaliação subjetiva (paciente que se recupera com dois passos, mas com sinais claros de comprometimento importante e presença de instabilidade postural). Como variação pode-se realizar o pull test de forma inesperada pelo paciente. Apresenta maior sensibilidade do que o protocolo usual. No entanto, pode haver maior risco de quedas na execução da manobra.

O teste de retropulsão pode indicar maior necessidade de medicação dopaminérgica, maior risco de quedas e guiar a indicação precoce de acompanhamento com fisioterapia. Além disso, também pode ser utilizado para avaliação de equilíbrio em outras patologias (como doença de Huntington, doença de Alzheimer, paralisia supranuclear progressiva e outros quadros de perda cognitiva).

Contudo, apresenta algumas limitações, como a capacidade real de predizer a frequência e a gravidade de quedas nos pacientes com Parkinson, tendo em vista outros fatores potencialmente contribuidores (instabilidade postural, freezing, distúrbios sensitivos etc). Apesar de ser facilmente reprodutível, há o risco de variabilidade de execução (como a força aplicada na puxada) e antropométricas (relação entre altura e massa do examinador e do paciente), performance, e interpretação do teste pelo examinador.

Manobra do Pull Test

Orientações ao paciente
Antes da realização do teste, o paciente deve ser orientado de forma clara:
– Informar que será levemente puxado para trás pelos ombros
– Explicar que pode ocorrer instabilidade ou perda de equilíbrio
– Reforçar que o paciente deve se reequilibrar dando passos para trás
– Orientar para não inclinar o corpo para frente durante a manobra (compensando a puxada)
– Manter postura ereta, confortável e com os olhos abertos
– Posicionar os pés paralelos, voltados para frente e na largura dos ombros

Procedimentos do examinador
A execução correta do teste exige atenção à segurança e padronização:
– Posicionar-se atrás do paciente
– Garantir que há uma parede rígida atrás do examinador, especialmente em casos de diferença de altura ou peso
– Confirmar que o paciente está relaxado e não está projetando o corpo para frente
– Manter distância suficiente para permitir passos de recuperação (aproximadamente 1 a 2 metros)
– Estar preparado para amparar o paciente em caso de queda, preferencialmente na região axilar
– Considerar o risco de queda tanto para trás quanto para frente
– Se possível, contar com um auxiliar ou familiar à frente do paciente para segurança adicional

Execução da manobra:
– Realizar uma primeira puxada leve como demonstração
– Em seguida, aplicar uma segunda puxada mais rápida e vigorosa
– A força deve ser suficiente para deslocar o centro de gravidade do paciente
– Observar e registrar o número de passos necessários para recuperação do equilíbrio
– Repetir o teste quando houver dúvida na resposta ou dificuldade de compreensão do paciente

Interpretação*:
O MDS-UPDRS (Movement Disorder Society-Sponsored Revision of the United Parkinson’s Disease Rating Scale) é um documento reunindo as avaliações específicas de diferentes aspectos da doença de Parkinson. Dentre elas há a avaliação da estabilidade postural que é a que se segue.

0 – Normal: Sem problemas. Recupera com um ou dois passos.
1 – Discreto: 3 a 5 passos, mas o paciente recupera sem ajuda. 
2 – Ligeiro: Mais de 5 passos, mas o paciente recupera sem ajuda. 
3– Moderado: Mantém-se de pé em segurança, mas com ausência de resposta postural; cai se não for aparado pelo avaliador. 
4 – Grave: Muito instável, tende a perder o equilíbrio espontaneamente ou com um ligeiro puxão nos ombros. 

Ressalta-se que, mais importante do que avaliações e classificações pontuais, é a aplicação seriada do instrumento e o julgamento quanto a variações ao longo do tempo.

* Salienta-se que os instrumentos de avaliação geriátrica devem ser utilizados em conjunto com anamnese e exame físico. Devendo ser interpretados sob a luz de julgamento clínico

Referências:
Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR et al. Movement Disorder Society- sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord 2008; 23(15):2129-70. https://doi.org/10.1002/mds.22340

Hunt AL, Sethi KD. The pull test: a history. Mov Disord 2006; 21(7):894-9. https://doi.org/10.1002/mds.20925

Munhoz RP, Li J-Y, Kurtinecz M et al. Evaluation of the pull test technique in assessing postural instability in Parkinson’s disease. Neurology 2004; 62(1):125-7. https://doi.org/10.1212/wnl.62.1.125

Munhoz RP, Teive HA. Pull test performance and correlation with falls risk in Parkinson’s disease. Arq Neuropsiquiatr 2014; 72(8):587-91. https://doi.org/10.1590/0004-282×20140082

Nonnekes J, Goselink R, Weerdesteyn V et al. The retropulsion test: a good evaluation of postural instability in Parkinson’s disease? J Parkinsons Dis 2015; 5(1):43-7. https://doi.org/10.3233/jpd-140514